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馬術治療簡介
馬術治療及其遠景
翻譯／張珮玥•林明慧
在國外，將馬應用在復健治療上已有35年的歷史，並廣泛應用在有特殊需求的病人身上，但在therapeutic
riding領域的早期發展上，被定義得很模糊，專有名詞也使用得很零散，無論在品質控制、專業訓練與資格上，皆存有很大差異。
1982年，作者將美、英、德三國的Therapeutic Riding作了綜合性回顧及分析比較，其焦點著重在將馬作為醫學及心理方面治療媒介的治療技巧，同時也審查這些計畫中一些教學和運動的要素，並且要有適當病人的參與。
總共回顧了l2個馬術治療方案，其中五個來自西德的殘障馬術協會以確認使用馬作為治療服務特性及範圍。另一方面回顧英國兩個被普遍認可應用於失能病人身上的馬術治療方案，以及五個美國長期具有代表性的方案。這些回顧假設提出界定病人基本能力模式的重要性，以引導專業發展和設計結構化的方式去評估治療病人。
1977年，德國人定義了一個基本模式，它涵蓋了三個領域：
l.醫學：馬術治療
2.心理教育：馬背體操
3.馬術：殘障馬術比賽
Dr.Wolfgang Heipertz曾於此三個領域中列舉這三個領域的獨特性，解釋這三者各自的專業資格、角色，並研究每個領域中適用病人的類型及其程度。
從上述三種分類中，Heipertzy在醫學中列舉馬術治療作為生理治療方法，包括特殊使用說明和限制。
「Hippotherapy」是指病人被動的利用馬走路型態(它包含三度空間搖動模式)，藉以誘發重度或多重障礙病人的姿勢和動作的控制反應。它具有個別的醫療程序，有別於一般基本的騎乘，因此必須配合醫師、物理治療師針對病人神經、骨科及開刀情況來施行。
「Riding Therapy」是指在馬上作些主動性生理治療活動，這些活動具有其特殊形式和運動量。它可結合馬行走時被動的運動特點。Heipertz並指出所謂的「物理治療運動」和傳統的「馬背體操」基本上並無差別，但有些馬背體操可能會傷害到某些病人。它的適用對象是些中度到輕度的病人。
「Psycho-education」主要是在馬上使用治療性和教育性的馬背體操，特別是針對一些有行為問題和情緒困擾的小孩。通常會有一組六個動作功能較高的小孩，在馬小跑步(trot)或慢步(canter)時，由一位教育心理師或者特殊的教走師監督下，執行馬背體操。這通常是學校安排的一部份。根據Antonius
Kroger的看法，這個活動能使小孩引起動機，降低焦慮，發展信任感，學習自我評估，發展自信心及社會化技巧。活動中，小孩並不需要學習如何去騎或引導馬匹，因為馬是被馬繩圍繞在一定的圓週範圈內。
Horsemanship中的「riding for the disabled」，能主動促進學習藉由手、腳、馬鞍座和聲音的輔助去控制馬匹。Riding可作為從事馬術治療課程運動、娛樂技巧和競賽性的活動，它能單獨由個人完成，不過通常被使用在團隊當中，並且強調娛樂性和社會互動。在德國，大部份的馬術導師在從事馬術治療課程是要有國家檢定資格的。
在德國馬術治療會讓病人的安置有更多的選擇機會。例如：一個年紀小的腦性麻痺小孩一開始可能被安排做hippotherapy，以改進姿勢控制和不正常的肌肉張力。當他漸大一點或更有功能時，也許會轉介給一位馬術導師學習騎乘課，包括控制一匹馬。
在德國，這個附屬專業的早期發展就明確定義許多治療方式，因此吸引許多專業(包括醫生、心理師、社會教育者、物理治療師)，將臨床治療和教育目標整合在馬術治療活動中。相關的系統性研究也隨後產生，在未來去指引這些方式是有科學根據的。
相反的，美國和英國並沒有使用結構性的方法幫助引導馬術治療關於醫療和心理學上的早期發展和組織。使用馬匹去幫助失能的人的最初訴求在成為馬術和馬術導師，多過於在醫學、特殊教育和心理學上的專業領域。因此在這兩個國家馬術治療的發展比較像於娛樂性或者是適應性的團體戶外活動；而非一種特殊醫療或矯正性治療活動。
雖然美國和英國比較有興趣的是在騎馬本身的活動上，並且教導一些控制馬的技巧，但仍然有少數健康專業加入這個領域，從事臨床與治療服務。這些先驅者希望在馬術活動上結合臨床能力和個人興趣。
1982年，作者對馬術治療所做的回顧無形中改善了美國和英國課程規劃的品質，發展結構性的訓練課程以增加全體專業能力
。作者建議下列四個目標：
1.創造有結構性、以能力為基礎的訓練課程，伴隨明確結構的專業發展。
2.基於正統的原理，促進個別治療方法的選擇和技巧。
3.針對有信度的臨床評估和資料收集來發展策略。
4.對於馬的選擇、訓練和發展，描述相關特殊領域中各種方案。
於是1982年展開了一連串的努力，以促進類似德國那種以能力為基礎、有組織的方式。並且在德國Hamburg市召開的第四屆馬術治療國際性會議中，提出一份關於馬治療在美國進展的報告。
從1982年到1984年，hippotherapy在紐約的Warwick，藉著一系列專題討論的方式，第一次被介紹給美國的物理和職能治療師。
1985年在印度Milan舉行的第五屆馬術治療國際會議中，對於馬背體操的範圍展現了一個明確的方法。
在1980年末期，美國大部份的課程規畫已經近似於第三階段德國的方式。1987年作者提出一個修改的方式，整合其他訓練方式成為therapeutic
riding的藍圖。這個方式強調復健的個別性，並且使用「馬參與治療」作為次標題。
「馬參與治療」描述以治療為重點的方式去作riding
therapy，它無論是對於廣大的健康專業或是病人來說，是比較包容、折衷和適當的方式。作者將American
Hippotherapy含蓋在這個標題中，成為一種比傳統被動、醫療性的使用馬的動作還要廣泛、動態的治療方式。
1987年，在北美作者又提出一個關於馬術治療四階段的方式，並且提出歐洲特有的「精神運動性的治療」，在先前美國治療方式中上未被發掘的，但是在法國、義大利是被重視的。發展馬術治療是種整體性、有系統的方式，強調精神運動性及心志和身體互動。陸續還有一系列相關的報告被發表使發展馬術治療更具體化，促使美國hippotherapy和Development
riding therapy被了解和承認，成為復健領域中合法的治療方式。
此外，也有些研究者和臨床工作者致力於治療技巧的標準化以及治療目標的定量化。在我的觀點下，我認為在發展馬術治療時應包含治療哲學的適應，以及psychomotricity的方法。我自1981年在法國和義大利的復健課程開始介紹心理測驗，並且在1985年訪問法國和義大利時，得到更多已是可以用在馬術治療。
Psychomotricity是屬於心理醫學的一個特殊領域，自1940年代開始發展，它反映出我們應該去治療那些非因為神經性傷害造成的動作失調。而motricity這個名詞是指動作和動作所反映出來之間的關係。在1963年，官方機構允許該使對心理動作師提出訓練、證明的等級，此時心理動作治療師也開始成為一項專業。
Sylvie Barwick，一位法國的心理動作治療師，以下的文字清楚的描述心理動作治療的理論基礎。心理動作不向其他的醫學或是心理專業只注意生理或是心理所呈現出來的症狀，心理動作學包含心理和肢體的兩者間的進行性發展，以及這兩者之間在氣質性的成熟和社交刺激影響下的互動。這是以一個人是心理和肢體的合成體的觀點來考慮問題，他否定了自笛卡兒所提倡的傳統二分法，將心理和肢體分開的觀念。認為應該結合人自己以及他在環境下所表現出來的行為，意思是說要建立一個個人，他的健康心理動作發展反映了他的心理和生理的協調性。
在心理動作領域中使用許多的理論和治療性工具，例如藝術、舞蹈、戲劇作為策略，有時也會將一些流行事物納入治療的方式。這些綜合的專業統合情緒和與語言發展、動作經驗、教育，使用在馬術治療這個專業上。當我開始將馬術治療概念性的發展，將以psychomotricity的概念歸納出系統，作為將來成為治療的另一個機會。這個策略包含先前較雜亂的傳統hippotherapy。在其中六個健康或教育的專業的幫助下以可達到這些目標，例如物理治療師、職能治療師、復健師或是心理治療師、語言治療師、特殊教育、心理師。
在物理治療師和職能治療師的專業中，他們較偏好認為神經動作發展、動作、步態分析、感覺統合、手功能是發展馬術治療的一個不可或缺的一部份。心理師和心理動作師會以較以心理的觀點，結合心志和身體互動技巧來看。語言治療師會被包含在此中，是因為他們在語言發展、言語的造成、認知在教育的成就，而這些是馬術治療中不可或缺的。特教者和心理師在他們的情緒、認知發展的訓練，這也統整到馬術治療的過程中。在這裡並沒有表示出哪一個專業有特殊的貢獻，而是對未來的一個有利的方向，即是將這些專業結合，以確保課程的品質。
在先前的敘述中，早期美國和英國的馬術治療是強調馬術的技巧，那時並沒有太多的治療性、娛樂性、運動性課程供他們選擇，然而有一些類型的病人無法顯現出他們在馬的身上得到什麼樣的好處。一些有普遍性發展障礙(自閉症)、學習障礙、語言和行為失調的小孩，通常都有不等程度對感覺刺激、控制、溝通技巧的困難，這需要團體娛樂馬術引導。但是大多數的教練都缺乏教育背景，無法對於一些型態的病人做出有意義、有建設性的服務。
在1982年，一群有輕度到重度動作失調的小孩和成人，有機會使用hippotherapy作為達到生理控制需要的方法，這些人在接受hippotherapy之前必須要接受一些掙扎，例如對重力影響、不正常的張力動作模式，還有來自馬造成的無形動作考驗。這些馬術訓練是由教練所進行的，然而雖然他們對獲得馬術技巧有很大的幫助，但是對於一些需要獲得特殊動作需要的人，大部分的教練無法瞭解動作控制的功能性等級，或是無法瞭解一些基本的神經學，導向一些動作、獲得一些動作技巧。
馬術的訓練以及本質是依循教練的口令做一些動作，雖然接受訓練的這些人們可能在生理上還無法達到這些功能。在訓練中，教練必須要有分辨trying和wanting之間的差別，例如在sit
up tall，在保持手靜止(當持著韁繩保持在正中位置)，或當騎馬時手是否可以自身體和頭獨立來使用，以及是否有足夠的神經生理功能來做這些動作，這些都在要求一個訓練者需要有一定的專業訓練、背景。但這些通常不會在傳統的教練身上看到，除非教練本身是一個物理治療師或者是職能治療師，當然這樣的機會是非常少的。
在美國的hippotherapy提供一個特別的機會給物理治療師和職能治療師，讓他們在馬術的挑戰下去完成一些動作，這些動作是在各種病人的技巧範圍中。這裡提供了一些額外的好處，讓他們多了一些抑制或誘發的治療策略。在使用馬來治療時，必須要小心的選擇活動，這些活動必須要和要從事的功能有關或有意義的，並且要以較寬廣態度來解釋。
現在如何將發展性的馬術治療制式化是我現在的努力方向，我努力將傳統的hippotherapy和發展的擺位、次序和馬術的元素以等級動作的原則做結合。就像hippotherapy，發展性馬術治療會記錄病人的量化動作結果，但是也會統合一些技巧，例如當遇到感覺統合、學習、語言、行為控制問題時會有一些困難。教練會需要一些特殊的技巧，例如知覺動作、認知、情感發展，以符合一些特殊病人的需要。一個馬術用腰帶常被用來讓病人在騎馬時可以有更多、更自由的動作。一開始在1970年代，我就將developmental
vaulting命名為一種靠馬幫助的治療。在這裡是一個非常嚴謹的治療，並且與一般的運動或體育馬術有很大的分別。
在1980年代早期，我在美國教過的一系列工作坊，developmental
vaulting受到相當的注意，之後很多的治療性馬術課程也將developmental
vaulting當作是一種方法。教練和治療師開始將一些獨立的動作和運動納入，並且使用馬術用腰帶來代替馬鞍，以促進病人在跨騎時的動作。developmental
vaulting開始被當作一個特別的技巧。
開始將這些策略在一些為期二或三天的工作坊中教導給教練，但是這並沒有足夠的時間讓教練們去分辨這之間的不同，以及讓他們去同化這些概念。開業者認為，這並未準備好合併這些技巧來創造一個特別的課程可以提供給病人。同時對於選擇這些活動的器材、用具的理論基礎還未完備。一般的傾向是強調獨立的動作任務(motor
task)，也就是傳統的運動馬術。此外似乎開業者的能力分解去解釋、統整認知、情緒、知覺動作技巧。這結果使developmental
vaulting的原始理論和複雜的方法成為一堆雜亂無用的碎片，而無法成為一個統整過後的治療系統。
在New Harmony Institute的原始目的在發展治療性馬術是以一個朝向藝術的地位發展。為了矯正一些和體育性馬術產生的困惑，並且要將經由馬術輔助達到復健目的的概念突顯出來，所以將developmental
vaulting重新命名為developmental riding therapy，以DRT作為這個系統的特殊代稱。
l.一個有治療師主動介入、以病人為導向的個人課程，並且當在騎在馬上或沒騎在馬上時均有分等級的感覺刺激控制。
2.在馬上所使用的發展性擺位，是直接來自馬的特殊有控制動作的挑戰。
3.是要發展病人、治療師、馬之間的內在關係。
4.在選擇設備時要有特殊的調適。
5.選擇騎馬和跨欄技巧的成分。
6.使用有目的和馬有相關的調適活動。
7.在使用馬時要小心注意動作和行為的品質。
8.治療師必須要接受過利用馬作為治療的訓練，並且瞭解DRT的特色、哲學、方法，並要有人馬關係的建立。
developmental riding therapy適合傳統的hippotherapy或美國的hippotherapy有所區別的，因為developmental
riding therapy針對特別的病人，並且有更多的專業介入，也可以說是hippotherapy的補充，或是轉變了hippotherapy和團體工作的需要，因為加入了新流教育和運動以及治療性的再創造。一個developmental
riding治療師可能需要不同專業的特殊教育，例如心理動作治療師、心理師、或聽語治療師，而不只是物理治療師或是職能治療師。
為了要成為一個好的developmental riding治療師，需要有精準的臨床判斷。訓練課程包含研讀每個在hippotherapy專業的基本原理，而成為developmental
riding therapy的哲理基礎和方法，必須要在以下六個領域中取得一定的專業資格。
l.復健治療、psychomotricity
2.有動作策略訓練的特殊教育
3.教育的、臨床的、個別輔導心理學、神經心理學或經許可的臨床社工師，均要以動作策略為原則來訓練
4.聽語病理學
5.職能治療師，必須要有三年以上經驗
6.物理治療師，必須要有三年以上經驗
以馬為輔助的治療需要特殊的馬術技巧，特別在控制馬的技巧以及跨欄技巧。每一個治療師必定要有和馬建立關係方可以成為治療師。必須要對這專業所結合的意識型態、研究方法要有所瞭解，並能具體化融入復健當中。
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